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domenica 19 febbraio 2012

Una esclusione opinabile di intossicazione da ossido di carbonio

Questo sito fornisce questa immagine:
Curva di saturazione dell'emoglobina.

In ascisse la pO2, in ordinate la percentuale di saturazione dell'emoglobina (Hb).

Se la pO2 diminuisce, ovviamente, diminuisce anche la percentuale di saturazione dell'emoglobina (SaO2), sia pure in modo non lineare in relazione alla strana curva di saturazione (che ha il suo scopo preciso come da progetto del buon Dio).
La quantità totale di ossigeno nell'unità di volume di sangue può essere diminuita, oltre che per ridotta percentuale di saturazione dell'emoglobina, anche per ridotta concentrazione dell'emoglobina stessa...

diminuita pO2 --> diminuita SaO2 + normale concentrazione di Hb --> 
diminuita quantità di O2 nel sangue.
Ma è anche vero che:
normale pO2 --> normale SaO2 + ridotta concentrazione di Hb --> 
diminuita quantità di O2 nel sangue.
Ciò avviene nell'anemia, ovviamente, ma avviene anche in altre situazioni di ridotta concentrazione di Hb nel sangue. Una di queste condizioni è l'intossicazione da ossido di carbonio (CO), in cui una parte dell'emoglobina è resa inefficiente a legare l'ossigeno in quanto legata dal CO.
Quindi l'affermazione del collega, che non si tratta di un'intossicazione da ossido di carbonio perchè la pO2 e la SaO2 sono normali è un'assoluta caproneria.
Nell'emogasanalisi c'è una voce precisa relativa alla carbossiemoglobina.
E' quella che bisogna vedere per avere un'idea precisa della situazione.
Nel caso in questione la percentuale era del 28%, il che significa che quasi un terzo dell'emoglobina era bloccata dall'ossido di carbonio!!!
Dopo diverse ore, nell'emogasanalisi di controllo, era al 5% circa, cosa che mi rassicura: con il respiro di aria ambiente (lo scienziato non ha messo neanche l'ossigeno!) il CO si è pian piano staccato dall'Hb restituendola alla sua normale funzione: a questo punto, la SaO2 attestata sempre su valori normali è reale!!!

venerdì 10 febbraio 2012

Granelli di Glasgow

Captare singoli gesti può essere molto utile...

Il rianimatore ha detto al paziente in coma: "Mostra la lingua".
Quindi lo ha pizzicato osservando che portava la mano del lato non paretico verso la sede del pizzicamento.

Questi sono elementi che fanno parte della valutazione della risposta motoria del GCS, e precisamente dei punteggi 5 e 6
Il grado 5 di risposta motoria è quello messo in luce dall'applicazione di uno stimolo doloroso.
Il grado 6 è quello che sarebbe stato messo in luce se il paziente avesse mostrato la lingua dietro ordine del rianimatore.

Teniamo in conto queste acquisizioni per costruire un modo di procedere spontaneo e ragionato...

giovedì 9 febbraio 2012

Critica a un algoritmo per la sincope

Ho integrato l'embrione di ragionamento sulla gestione della sincope con quanto trovato a questo indirizzo.

L'algoritmo che trovo su questo documento è il seguente:



In pratica, questo algoritmo incoraggerebbe a proseguire nella ricerca di possibili cause della sincope, cardiache e non cardiache, in modo libero e lineare, riservando poi ai casi in cui non si individui una causa certa l'approfondimento cardiologico.
Non mi sembra una cosa lineare...

Per prima cosa, io escluderei l'aspetto cardiologico. Preferisco un approccio negativo, preoccupandomi prima di escludere la causa più grave. Se anche trovassi segni indicativi di una sincope di altra natura, perchè non dovrei escludere da subito una causa cardiaca? Non può coesistere una cardiopatia a cause di altro genere?

Nel contempo dell'esclusione di una cardiopatia rilevante, allora mi preoccuperei di individuare poi con calma eventuali segni di altre cause di sincope.
Mi pare più razionale e sicuro...

Un approccio non convenzionale alla sincope...

Perchè il motore funzioni, è necessario del combustibile e del comburente, mediante i quali si possa avere lo sviluppo di energia attraverso la degradazione del combustibile.
Stop.

Detto questo, dobbiamo porre l'attenzione anche al veicolo del combustibile e del comburente, e cioè alla circolazione del sangue, la quale può avere degli ostacoli.
Proporrei quindi una valutazione di tre elementi fondamentali:
  • Combustibile (glicemia...)
  • Comburente (Saturimetria, Emogasanalisi)
  • Sistema di trasporto...

La valutazione di combustibile e comburente è fatta con molta rapidità.
Quello che è più indaginoso è invece studiare tutti i possibili "intoppi" del sistema di veicolazione di questi due componenti.

Ieri ho individuato un possibile "intoppo" in un'anamnesi di stenosi aortica, che, costituendo un'ostruzione al flusso di sangue dal cuore, può portare a un abbassamento della pressione tale da ridurre la veicolazione delle due componenti necessarie al processo energetico.

Mi sembra evidente che di fronte a un'alterazione della coscienza una delle prime indagini vadano fatte su un possibile ostacolo alla veicolazione a carico della pompa: anamnesi e indagini cardiologiche!
Questo sarebbe il punto di partenza fondamentale...